Cerrahi Teknik Şemaları

Tiroid cerrahisi, boyun bölgesinin karmaşık anatomisi nedeniyle teknik olarak zorlayıcı bir prosedürdür. Başarılı bir cerrahi için, tiroid bezi ve çevre yapıların anatomisinin iyi bilinmesi, doğru cerrahi tekniğin uygulanması ve potansiyel komplikasyonların önlenmesi kritik öneme sahiptir. Bu bölümde, tiroid cerrahisinin temel anatomik işaret noktaları, cerrahi teknik aşamaları ve önemli yapıların korunması için gerekli bilgiler şematik olarak sunulacaktır.

Tiroid Cerrahisi Anatomik İşaret Noktaları

Tiroid cerrahisinde, önemli anatomik işaret noktaları şunlardır:

Tiroid Kıkırdağı (Cartilago Thyroidea): Larenksin en büyük kıkırdağıdır ve boyun ön kısmında kolayca palpe edilebilir. Tiroid insizyonu için üst referans noktasıdır.

Krikoid Kıkırdak (Cartilago Cricoidea): Tiroid kıkırdağının hemen altında yer alır ve trakeanın ilk halkasıdır. Tiroid istmusu genellikle krikoid kıkırdağın hemen altında bulunur.

Sternocleidomastoid Kas: Boyun yan kısmında yer alan büyük kastır. Tiroid lobları, bu kasın medialinde bulunur.

Sternohyoid ve Sternothyroid Kaslar (Strap Kaslar): Boyun ön kısmında, orta hatta yer alan kaslardır. Tiroid bezine ulaşmak için bu kaslar laterale ekarte edilir.

Karotid Kılıf: İçinde karotid arter, internal juguler ven ve vagus sinirini barındıran fasyal yapıdır. Tiroid loblarının lateralinde yer alır.

Berry Ligamanı: Tiroid bezini trakea ve krikoid kıkırdağa bağlayan güçlü bir bağdır. Rekürren laringeal sinir, genellikle bu ligamanın posteriorunda seyreder.

Tiroidektomi Teknik Aşamaları

Tiroidektomi, aşağıdaki temel aşamalardan oluşur:

Pozisyon ve İnsizyon: Hasta, sırtüstü pozisyonda, boyun ekstansiyonda olacak şekilde yerleştirilir. Omuzların altına bir yastık konularak boyun uzatılır. İnsizyon, genellikle boyun ön kısmında, sternal çentik ile tiroid kıkırdağı arasında, bir cilt kıvrımı üzerinde yapılır (Kocher insizyonu). İnsizyon boyutu, patolojinin büyüklüğüne göre değişir (genellikle 4-6 cm).

Cilt Flepleri Oluşturma: Cilt, cilt altı doku ve platisma kası geçildikten sonra, üst ve alt cilt flepleri oluşturulur. Üst flep tiroid kıkırdağına, alt flep sternal çentiğe kadar kaldırılır.

Orta Hat Açılması: Strap kaslar (sternohyoid ve sternothyroid) orta hattan ayrılır ve laterale ekarte edilir. Büyük guatr veya invaziv kanser durumunda, strap kasların kesilmesi gerekebilir.

Tiroid Bezinin Mobilizasyonu: Tiroid bezi, çevre dokulardan diseke edilir. Önce medialden laterale doğru diseksiyon yapılır. Tiroid bezinin üst polü, superior tiroid arter ve ven bağlanarak mobilize edilir. Alt pol, inferior tiroid arter ve ven bağlanarak serbestleştirilir.

Rekürren Laringeal Sinirin Tanımlanması: Rekürren laringeal sinir, tiroid bezinin posterolateralinde, trakeoözofageal olukta bulunur. Sinir, inferior tiroid arterin dalları arasında veya altında seyreder ve Berry ligamanının posteriorunda larenkse girer. Sinirin tanımlanması ve korunması, tiroidektominin en kritik aşamalarından biridir.

Paratiroid Bezlerin Korunması: Paratiroid bezler, tiroid bezinin posterior yüzünde bulunur. Üst paratiroid bezler, rekürren laringeal sinirin üzerinde, alt paratiroid bezler ise sinirin altında yer alır. Paratiroid bezler, vasküler pedikülü korunarak tiroid bezinden diseke edilir.

Tiroid Bezinin Çıkarılması: Tiroid bezi, tüm vasküler bağlantıları kesilip, Berry ligamanı ayrıldıktan sonra çıkarılır. Total tiroidektomide her iki lob ve istmus, lobektomide ise tek lob ve istmus çıkarılır.

Hemostaz ve Kapama: Cerrahi alan kontrol edilerek kanama olmadığından emin olunur. Gerekirse dren yerleştirilir. Strap kaslar orta hatta yaklaştırılır, platisma kası kapatılır ve cilt subkutiküler dikiş veya stapler ile kapatılır.

Sinir ve Paratiroid Bezlerin Korunması

Tiroid cerrahisinde, rekürren laringeal sinir ve paratiroid bezlerin korunması, komplikasyonların önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir.

Rekürren Laringeal Sinirin Korunması:

• Sinir, tüm seyri boyunca görsel olarak tanımlanmalıdır.
• Diseksiyon, sinir etrafında nazik bir şekilde yapılmalıdır.
• Sinir üzerinde aşırı traksiyon yapılmamalıdır.
• Sinir yakınında elektrokoter kullanımından kaçınılmalıdır.
• İntraoperatif sinir monitörizasyonu, özellikle riskli vakalarda (büyük guatr, nüks cerrahi, kanser) faydalı olabilir.

Paratiroid Bezlerin Korunması:

• Paratiroid bezler, karakteristik sarımsı-kahverengi renkleri ve yumuşak kıvamları ile tanınır.
• Bezlerin vasküler pedikülü korunmalıdır.
• Yanlışlıkla çıkarılan veya devaskularize olan paratiroid bezler, küçük parçalara ayrılarak sternokleidomastoid kas içine implante edilebilir (ototransplantasyon).
• Cerrahi spesimen, ameliyat sırasında incelenerek yanlışlıkla çıkarılan paratiroid bezler aranmalıdır.

Farklı Cerrahi Yaklaşımların Karşılaştırmalı Şemaları

Tiroid cerrahisinde, konvansiyonel açık cerrahi dışında, minimal invaziv ve endoskopik yaklaşımlar da kullanılmaktadır. Bu yaklaşımların karşılaştırmalı özellikleri şunlardır:

Santral ve Lateral Boyun Diseksiyonu Teknikleri

Tiroid kanseri tedavisinde, primer tümörün çıkarılmasına ek olarak, bölgesel lenf nodu diseksiyonu da gerekebilir.

Santral Boyun Diseksiyonu (Level VI):

• Sınırlar: Üstte hyoid kemik, altta innominate arter, yanlarda karotid kılıflar

• Çıkarılan yapılar: Prelaryngeal, pretrakeal ve paratrakeal lenf nodları

• Teknik: Tiroidektomi insizyonundan yapılır. Strap kaslar laterale ekarte edildikten sonra, santral kompartmandaki tüm lenf nodu ve yağ dokusu, rekürren laringeal sinirler ve paratiroid bezler korunarak çıkarılır.

Lateral Boyun Diseksiyonu (Level II-V):

• Sınırlar: Üstte mandibula alt kenarı, altta klavikula, önde sternohyoid kas, arkada trapezius kasının ön kenarı

• Çıkarılan yapılar: Jugulodigastrik, juguloomohyoid, posterior üçgen ve supraklaviküler lenf nodları

• Teknik: Genellikle modifiye radikal boyun diseksiyonu (non-lenfatik yapıların korunduğu) şeklinde yapılır. İnsizyon, sternokleidomastoid kas boyunca veya transvers boyun kıvrımları üzerinde yapılabilir. Sternokleidomastoid kas, internal juguler ven, spinal aksesuar sinir ve brakiyal pleksus korunarak, tüm lenf nodu ve yağ dokusu çıkarılır.

Modern Cerrahi Aletler ve Kullanımı

Tiroid cerrahisinde, geleneksel cerrahi aletlere ek olarak, modern enerji bazlı cihazlar ve teknolojik yenilikler de kullanılmaktadır:

Harmonik Scalpel (Ultrasonik Enerji Cihazı): Ultrasonik enerji kullanarak dokuları keser ve koagüle eder. Minimal termal hasar oluşturur ve çevre dokulara zarar verme riski düşüktür. Tiroid cerrahisinde, vasküler yapıların bağlanması ve doku diseksiyonu için kullanılır.

LigaSure (Bipolar Elektrotermal Enerji Cihazı): Damarları mühürlemek için bipolar elektrotermal enerji kullanır. 7 mm’ye kadar olan damarları güvenle kapatabilir. Tiroid cerrahisinde, vasküler yapıların bağlanması için kullanılır.

İntraoperatif Sinir Monitörizasyonu: Rekürren laringeal sinirin fonksiyonel bütünlüğünü değerlendirmek için kullanılır. Endotrakeal tüpe yerleştirilen elektrotlar, vokal kord hareketlerini kaydeder. Sinir uyarıldığında, elektromiyografik yanıt alınır. Özellikle riskli vakalarda (büyük guatr, nüks cerrahi, kanser) faydalıdır.

İntraoperatif Paratiroid Hormon (PTH) Ölçümü: Paratiroid cerrahisinde kullanılan bir yöntemdir, ancak tiroid cerrahisinde de paratiroid fonksiyonlarını değerlendirmek için kullanılabilir. Cerrahi öncesi ve sonrası PTH seviyelerindeki değişim, paratiroid fonksiyonları hakkında bilgi verir.

Büyüteçli Gözlükler ve Cerrahi Mikroskop: Daha detaylı görüş sağlayarak, önemli yapıların (rekürren laringeal sinir, paratiroid bezler) tanımlanmasını kolaylaştırır.

Robotik Cerrahi Sistemleri: Üç boyutlu görüntü ve hassas manipülasyon sağlar. Tiroid cerrahisinde, özellikle endoskopik yaklaşımlarda kullanılır.