Tiroid Cerrahisi Türleri

Tiroid cerrahisi, tiroid hastalıklarının tedavisinde kullanılan cerrahi prosedürleri kapsar. Cerrahi yaklaşım, hastalığın tipi, yaygınlığı, hastanın yaşı ve komorbiditeleri gibi faktörlere bağlı olarak değişir. Tiroid cerrahisi türleri, çıkarılan tiroid dokusu miktarına ve cerrahi tekniğe göre sınıflandırılır.

Lobektomi (Tek Taraflı Tiroid Bezi Çıkarma)

Tiroid lobektomisi, tiroid bezinin bir lobunun ve istmusun (orta kısım) çıkarıldığı cerrahi işlemdir. Genellikle tek taraflı, benign nodüller, foliküler neoplazi şüphesi olan nodüller veya 1-4 cm arası düşük riskli papiller tiroid kanserleri için tercih edilir. Lobektomi, tiroid fonksiyonlarının korunması açısından avantajlıdır; hastaların yaklaşık %80’i postoperatif dönemde ötiroid kalır ve hormon replasman tedavisi gerektirmez.

Cerrahi teknik olarak, boyun ön kısmında 4-6 cm’lik transvers (yatay) bir insizyon yapılır. Cilt, cilt altı dokular ve platisma kası geçildikten sonra, strap kaslar orta hattan ayrılır ve tiroid bezine ulaşılır. İlgili lob ve istmus, çevre dokulardan dikkatli bir şekilde diseke edilir. Bu sırada, rekürren laringeal sinir ve paratiroid bezler korunur. Lob ve istmus çıkarıldıktan sonra, hemostaz sağlanır ve katlar anatomik planda kapatılır.

Total Tiroidektomi (Tüm Tiroid Bezinin Çıkarılması)

Total tiroidektomi, tiroid bezinin tamamının çıkarıldığı cerrahi işlemdir. Bilateral tiroid nodülleri, büyük guatr, Graves hastalığı, tiroid kanseri (özellikle 4 cm’den büyük, bilateral, agresif histolojik alt tip veya lenf nodu metastazı olan papiller kanserler, foliküler kanserler ve medüller kanserler) için tercih edilir. Total tiroidektomi sonrası, hastalar ömür boyu tiroid hormon replasman tedavisi almalıdır.

Cerrahi teknik, lobektomiye benzer şekilde başlar. Ancak, her iki lob ve istmus çıkarılır. İşlem sırasında, her iki taraftaki rekürren laringeal sinirler ve paratiroid bezler korunmalıdır. Total tiroidektomi, daha fazla diseksiyon gerektirdiği için lobektomiye göre daha uzun sürer ve komplikasyon riski daha yüksektir. Ancak, deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında, komplikasyon oranları kabul edilebilir düzeydedir.

Subtotal Tiroidektomi

Subtotal tiroidektomi, tiroid bezinin büyük bir kısmının çıkarıldığı, ancak fonksiyonel tiroid dokusunun bir kısmının (genellikle her iki lobun posterior kısmı) bırakıldığı cerrahi işlemdir. Geçmişte, benign multinodüler guatr ve Graves hastalığı tedavisinde yaygın olarak kullanılmıştır. Rezidü doku bırakılması, postoperatif hipotiroidizm riskini azaltmayı amaçlar.

Ancak, günümüzde subtotal tiroidektomi kullanımı azalmıştır. Bunun nedenleri arasında, rezidü dokuda nüks riski, nüks durumunda reoperation zorluğu ve modern hormon replasman tedavilerinin etkinliği yer alır. Ayrıca, subtotal tiroidektomi sonrası hastaların yaklaşık %75’inde yine de hipotiroidizm gelişir. Bu nedenle, güncel kılavuzlar, benign hastalıklarda bile total tiroidektomi veya lobektomiyi önermektedir.

İstmusektomi

İstmusektomi, tiroid bezinin sadece istmus kısmının çıkarıldığı cerrahi işlemdir. İstmusta lokalize nodüller veya istmus kaynaklı papiller mikrokarsinom gibi sınırlı durumlarda uygulanabilir. İstmusektomi, minimal invaziv bir işlemdir ve postoperatif hipotiroidizm riski düşüktür.

Cerrahi teknik olarak, boyun ön kısmında küçük bir transvers insizyon yapılır. İstmus, çevre dokulardan diseke edilir ve çıkarılır. İşlem sırasında, rekürren laringeal sinirler genellikle görülmez, ancak trakea ve pretrakeal fasya korunmalıdır. İstmusektomi, diğer tiroid cerrahisi türlerine göre daha kısa sürer ve komplikasyon riski daha düşüktür.

Lenf Nodu Diseksiyonu (Santral ve Lateral)

Tiroid kanseri tedavisinde, primer tümörün çıkarılmasına ek olarak, bölgesel lenf nodu diseksiyonu da gerekebilir. Lenf nodu diseksiyonu, santral (Level VI) ve lateral (Level II-V) boyun kompartmanlarında yapılabilir.

Santral boyun diseksiyonu, prelaryngeal, pretrakeal ve paratrakeal lenf nodlarının çıkarılmasını içerir. Klinik olarak santral lenf nodu metastazı olan tüm tiroid kanseri hastalarında endikedir. Ayrıca, T3 veya T4 tümörlerde, lateral lenf nodu metastazı varlığında ve medüller tiroid kanserinde profilaktik santral diseksiyon önerilir.

Lateral boyun diseksiyonu, jugulodigastrik, juguloomohyoid, posterior üçgen ve supraklaviküler lenf nodlarının çıkarılmasını içerir. Klinik veya radyolojik olarak lateral lenf nodu metastazı saptanan hastalarda endikedir. Lateral diseksiyon, genellikle selektif (non-lenfatik yapıların korunduğu) olarak yapılır.

Minimal İnvaziv ve Endoskopik Yaklaşımlar

Son yıllarda, tiroid cerrahisinde minimal invaziv ve endoskopik teknikler geliştirilmiştir. Bu teknikler, daha küçük insizyonlar, daha az postoperatif ağrı ve daha iyi kozmetik sonuçlar sağlar. Minimal invaziv tiroidektomi, standart tekniğe benzer şekilde, ancak daha küçük bir insizyon (2-4 cm) ile yapılır.

Endoskopik tiroidektomi, endoskopik aletler kullanılarak, boyun dışındaki bölgelerden (aksiller, meme areolası, retroauriküler) yapılan insizyonlarla gerçekleştirilir. Bu yaklaşım, boyunda görünür skar bırakmaz, ancak teknik olarak daha zordur ve daha uzun ameliyat süresi gerektirir. Endoskopik tiroidektomi, küçük benign nodüller veya düşük riskli papiller mikrokarsinomlar için uygun olabilir.

Robot yardımlı tiroidektomi, endoskopik tiroidektominin bir varyasyonudur ve robotik cerrahi sistemi kullanılarak yapılır. Bu teknik, daha iyi görüntü kalitesi ve daha hassas diseksiyon sağlar, ancak maliyet ve erişilebilirlik sınırlamaları vardır.

Minimal invaziv ve endoskopik yaklaşımlar, her hasta için uygun olmayabilir. Büyük guatrlar, ileri evre kanserler, geçirilmiş boyun cerrahisi veya radyoterapi öyküsü olan hastalarda konvansiyonel açık cerrahi tercih edilir. Ayrıca, bu tekniklerin uzun dönem onkolojik sonuçları hakkında daha fazla veriye ihtiyaç vardır.

Lobektomi

Tek taraflı tiroid lobunun ve istmusun çıkarılması

Total Tiroidektomi

Tüm tiroid bezinin çıkarılması

Subtotal Tiroidektomi

Tiroid bezinin büyük kısmının çıkarılması, fonksiyonel doku bırakılması

Minimal İnvaziv Yaklaşımlar

Daha küçük insizyonlar ve endoskopik tekniklerle yapılan cerrahiler