Tiroid Kanserleri

Tiroid kanseri, tiroid bezinin malign tümörlerini ifade eder ve endokrin sistem kanserleri arasında en sık görülendir. Son yıllarda, gelişmiş tanı yöntemleri sayesinde tiroid kanseri insidansında artış gözlenmektedir. Tiroid kanserleri, hücre kökenine ve histolojik özelliklerine göre farklı tiplere ayrılır ve her tipin kendine özgü klinik seyri, tedavi yaklaşımı ve prognozu vardır.

Papiller Tiroid Kanseri

Papiller tiroid kanseri (PTK), tiroid kanserlerinin en yaygın tipidir ve tüm tiroid malignitelerinin yaklaşık %80-85’ini oluşturur. Genellikle 30-50 yaş arasındaki kadınlarda daha sık görülür. Radyasyona maruz kalma, en önemli risk faktörlerinden biridir. PTK, tiroid folikül epitel hücrelerinden köken alır ve karakteristik histolojik özellikleri arasında papiller yapılar, psammom cisimleri ve nükleer değişiklikler (buzlu cam görünümü, nükleer çentikler, intranükleer inklüzyonlar) yer alır.

PTK, genellikle yavaş büyüyen bir tümördür ve prognoz çoğu vakada mükemmeldir. Lenfatik yayılım sık görülür, ancak bu durum prognozu önemli ölçüde etkilemez. Uzak metastaz nadirdir ve en sık akciğer ve kemiklere olur. Tedavide, tümörün boyutu ve yayılımına bağlı olarak lobektomi veya total tiroidektomi uygulanır. Lenf nodu metastazı varlığında, boyun diseksiyonu da tedaviye eklenir. İleri evre vakalarda, cerrahi sonrası radyoaktif iyot tedavisi ve TSH supresyon tedavisi uygulanır.

Foliküler Tiroid Kanseri

Foliküler tiroid kanseri (FTK), tiroid kanserlerinin ikinci en yaygın tipidir ve tüm tiroid malignitelerinin yaklaşık %10-15’ini oluşturur. Genellikle 40-60 yaş arasındaki kişilerde görülür ve iyot eksikliği olan bölgelerde daha yaygındır. FTK, tiroid folikül epitel hücrelerinden köken alır ve kapsül invazyonu ve/veya vasküler invazyon varlığı ile foliküler adenomdan ayrılır.

FTK, genellikle soliter, enkapsüle bir nodül olarak ortaya çıkar. Lenfatik yayılım nadirdir, ancak hematojen yayılım daha sıktır. Uzak metastazlar, özellikle kemik ve akciğerlere olabilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ile FTK tanısı koymak zordur, çünkü malignite tanısı için kapsül veya damar invazyonu gösterilmelidir. Bu nedenle, İİAB sonucu “foliküler neoplazi” olarak raporlanan vakalarda genellikle tanısal cerrahi (lobektomi) önerilir. Malignite doğrulanırsa, tamamlayıcı tiroidektomi ve gerekirse radyoaktif iyot tedavisi uygulanır.

Medüller Tiroid Kanseri

Medüller tiroid kanseri (MTK), tiroid bezinin parafoliküler C hücrelerinden köken alır ve tiroid kanserlerinin yaklaşık %5-10’unu oluşturur. MTK, sporadik (%75) veya ailesel (%25) olabilir. Ailesel formlar, Multipl Endokrin Neoplazi (MEN) tip 2A, MEN tip 2B veya Ailesel Medüller Tiroid Karsinomu (FMTC) sendromlarının bir parçası olabilir. Bu sendromlar, RET proto-onkogenindeki germline mutasyonlar sonucu ortaya çıkar.

MTK, kalsitonin ve karsinoembriyonik antijen (CEA) gibi tümör belirteçleri üretir. Bu belirteçler, tanı, tedavi yanıtının değerlendirilmesi ve takipte kullanılır. MTK, genellikle agresif seyirlidir ve erken dönemde lenf nodu metastazı yapabilir. Tedavide, total tiroidektomi ve santral boyun diseksiyonu standart yaklaşımdır. Lateral boyun tutulumu varsa, lateral boyun diseksiyonu da eklenir. MTK, radyoaktif iyot tedavisine yanıt vermez. İleri evre veya metastatik hastalıkta, tirozin kinaz inhibitörleri (vandetanib, cabozantinib) kullanılabilir.

Anaplastik Tiroid Kanseri

Anaplastik tiroid kanseri (ATK), tiroid kanserlerinin en nadir (%1-2) ancak en agresif formudur. Genellikle 60 yaş üstü kişilerde görülür ve önceden var olan diferansiye tiroid kanserinin dediferansiyasyonu sonucu ortaya çıkabilir. ATK, hızlı büyüyen, sert, ağrılı bir kitle olarak kendini gösterir ve çevre dokulara invazyon yaparak bası semptomlarına (disfaji, dispne, ses kısıklığı) neden olabilir.

ATK’nin prognozu son derece kötüdür ve ortalama sağkalım tanıdan sonra 3-6 aydır. Tanı anında çoğu hasta lokal ileri evre veya metastatik hastalığa sahiptir. Tedavi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve genellikle palyatiftir. Rezektabl vakalarda cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonu uygulanabilir. Ancak, çoğu vakada hastalık rezektabl değildir ve tedavi hava yolu kontrolü, beslenme desteği ve ağrı kontrolü gibi destek tedavilerine odaklanır.

Evreleme ve Risk Sınıflaması

Tiroid kanserlerinin evrelemesinde, Amerikan Kanser Ortak Komitesi (AJCC) TNM sistemi kullanılır. Bu sistem, tümörün boyutu ve lokal yayılımı (T), bölgesel lenf nodu tutulumu (N) ve uzak metastaz varlığı (M) parametrelerine dayanır. Diferansiye tiroid kanserlerinde (papiller ve foliküler), evreleme yaşa göre değişiklik gösterir; 55 yaş altı hastalarda prognoz genellikle daha iyidir.

Diferansiye tiroid kanserlerinde, Amerikan Tiroid Derneği (ATA) risk sınıflaması da yaygın olarak kullanılır. Bu sınıflama, nüks riski ve hastalığa bağlı mortalite riskine göre hastaları düşük, orta ve yüksek risk gruplarına ayırır. Risk sınıflaması, cerrahi sonrası radyoaktif iyot tedavisi ihtiyacının belirlenmesinde ve takip stratejisinin planlanmasında yardımcı olur.

Genetik Faktörler ve Ailesel Tiroid Kanserleri

Tiroid kanserlerinde çeşitli genetik değişiklikler tanımlanmıştır. Papiller tiroid kanserinde, BRAF (özellikle V600E mutasyonu), RAS mutasyonları ve RET/PTC yeniden düzenlenmeleri sık görülür. Foliküler tiroid kanserinde, RAS mutasyonları ve PAX8/PPARγ yeniden düzenlenmeleri yaygındır. Bu genetik değişiklikler, tanı, prognoz ve tedavi yanıtının belirlenmesinde yardımcı olabilir.

Ailesel tiroid kanserleri, tüm tiroid kanserlerinin küçük bir kısmını oluşturur. Ailesel medüller tiroid kanseri, RET proto-onkogenindeki germline mutasyonlar sonucu ortaya çıkar ve MEN2 sendromlarının bir parçası olabilir. Ailesel non-medüller tiroid kanseri ise daha nadirdir ve çeşitli sendromlarla (Cowden sendromu, Familyal Adenomatöz Polipozis, Carney kompleksi) ilişkili olabilir. Ailesel tiroid kanseri öyküsü olan kişilerde, genetik danışmanlık ve tarama önerilir.