Bariatrik Cerrahi Yöntemleri 1: Restriktif Yöntemler

Laparoskopik Sleeve Gastrektomi (LSG), günümüzde dünya genelinde en sık uygulanan bariatrik cerrahi yöntemidir. Bu prosedür, midenin büyük kurvatür boyunca vertikal olarak rezeke edilmesini ve mide hacminin yaklaşık %80 oranında azaltılmasını içermektedir. Sonuçta, muz veya tüp şeklinde, yaklaşık 100-150 ml hacminde bir mide oluşturulmaktadır. LSG, sadece mide hacmini küçültmekle kalmayıp, açlık hormonu olan ghrelinin üretildiği fundus bölgesini de çıkardığı için, hormonal mekanizmalarla da kilo kaybına katkıda bulunmaktadır.

LSG’nin teknik detayları ve cerrahi şeması incelendiğinde, operasyon genellikle 5-6 port kullanılarak laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. Cerrahi işlem, gastrokolik ligamanın pilorun 4-6 cm proksimalinden başlayarak, mide fundusuna kadar diseke edilmesiyle başlamaktadır. Sol krus tamamen görünür hale getirildikten sonra, orogastrik tüp veya buji (36-40 Fr) rehberliğinde, antrumdan başlayarak özofagogastrik bileşkeye kadar mide, lineer stapler kullanılarak vertikal olarak kesilmektedir. Rezeke edilen mide parçası, genellikle sol üst kadran porttan çıkarılmaktadır. Stapler hattı, kaçak ve kanama riskini azaltmak için sütüre edilebilmekte veya hemostatik ajanlar uygulanabilmektedir. Operasyon sonunda, metilen mavisi veya hava ile kaçak testi yapılmaktadır.

LSG’nin avantajları arasında, teknik olarak daha basit olması, ameliyat süresinin kısa olması, anastomoz gerektirmemesi, dumping sendromu riskinin düşük olması, vitamin-mineral emilimini etkilememesi ve diğer bariatrik cerrahi yöntemlerine dönüştürülebilmesi yer almaktadır. Dezavantajları ise, geri döndürülemez olması, gastroözofageal reflü hastalığını (GÖRH) kötüleştirebilmesi, stapler hattı kaçağı ve kanama riski, uzun dönemde kilo geri alımı olasılığı ve revizyon cerrahisi gerekliliğidir. LSG sonrası GÖRH insidansı %10-30 arasında değişmektedir ve bu durum, özellikle preoperatif GÖRH semptomları olan hastalarda önemli bir endişe kaynağıdır.

LSG’nin sonuçları ve başarı kriterleri incelendiğinde, ameliyat sonrası ilk 1-2 yıl içinde fazla kilonun %60-70’inin kaybedildiği görülmektedir. Uzun dönem takip çalışmaları, 5 yıl sonra fazla kilo kaybının %50-55 civarında olduğunu göstermektedir. Komorbiditelerdeki iyileşme oranları ise, tip 2 diyabet için %60-80, hipertansiyon için %70-80, dislipidemi için %70 ve obstrüktif uyku apnesi için %80-85 olarak bildirilmektedir. LSG sonrası mortalite oranı %0.1-0.5, majör komplikasyon oranı ise %1-5 arasında değişmektedir. Başarı kriterleri arasında, fazla kilo kaybının %50’den fazla olması, komorbiditelerde belirgin iyileşme ve yaşam kalitesinde artış yer almaktadır.

Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Bant (LAGB), midenin üst kısmına silikon bir bandın yerleştirilmesiyle mide hacminin kısıtlandığı restriktif bir bariatrik cerrahi yöntemidir. Band, cilt altına yerleştirilen bir porta bağlıdır ve bu port aracılığıyla bandın sıkılığı ayarlanabilmektedir. LAGB, 1990’larda ve 2000’lerin başında yaygın olarak uygulanmış, ancak uzun dönem komplikasyonlar ve yetersiz kilo kaybı nedeniyle popülaritesini kaybetmiştir.

LAGB’nin teknik ve cerrahi şeması incelendiğinde, operasyon genellikle 4-5 port kullanılarak laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. Cerrahi işlem, gastrohepatik ligamanın diseksiyonu ve pars flaccida tekniği ile mide etrafında bir tünel oluşturulmasıyla başlamaktadır. Silikon band, bu tünel içinden geçirilerek midenin etrafına yerleştirilmekte ve kilitlenmektedir. Band, cilt altına yerleştirilen bir porta bağlanmakta ve sistem, kaçak kontrolü için serum fizyolojik ile doldurulmaktadır. Operasyon sonunda, bandın pozisyonu kontrol edilmekte ve gerekirse ayarlanmaktadır.

LAGB’nin güncel durum ve kullanım sıklığı incelendiğinde, dünya genelinde bariatrik cerrahi uygulamalarının %5’inden azını oluşturduğu görülmektedir. Türkiye’de ise LAGB uygulamaları, toplam bariatrik cerrahi işlemlerinin %1’inden azını oluşturmaktadır. LAGB’nin popülaritesindeki düşüş, uzun dönem komplikasyonlar (band kayması, erozyon, port problemleri vb.), yetersiz kilo kaybı ve yüksek revizyon oranları ile ilişkilidir. Bununla birlikte, LAGB hala belirli hasta gruplarında (düşük VKİ, genç yaş, komorbidite olmayan hastalar) ve özellikle geri döndürülebilirlik özelliği nedeniyle tercih edilebilmektedir.

LAGB’nin uzun dönem sonuçları incelendiğinde, ameliyat sonrası ilk 1-2 yıl içinde fazla kilonun %40-50’sinin kaybedildiği, ancak 5 yıl sonra bu oranın %30-40’a düştüğü görülmektedir. Komorbiditelerdeki iyileşme oranları, LSG ve RYGB’ye göre daha düşüktür. LAGB sonrası komplikasyon oranları, erken dönemde düşük olmakla birlikte, uzun dönemde %30-50’ye ulaşabilmektedir. Band kayması (%5-15), band erozyonu (%1-3), port problemleri (%5-10) ve özofageal dilatasyon (%5) en sık görülen komplikasyonlardır. Revizyon cerrahisi gerekliliği, 10 yıl içinde %20-60 arasında değişmektedir. Bu nedenle, LAGB uygulanan hastaların uzun dönem takibi büyük önem taşımaktadır.