Revizyon Cerrahisi

Bariatrik cerrahide revizyon, ilk bariatrik cerrahi işleminden sonra yetersiz kilo kaybı, kilo geri alımı veya komplikasyonlar nedeniyle yapılan ikinci bir cerrahi müdahaledir. Yetersiz kilo kaybı durumunda yaklaşım, multidisipliner bir değerlendirme ve tedavi planı gerektirmektedir. Yetersiz kilo kaybı, genellikle fazla kilonun %50’sinden azının kaybedilmesi veya VKİ’nin 35 kg/m² üzerinde kalması olarak tanımlanmaktadır. Yetersiz kilo kaybı insidansı, cerrahi yönteme göre değişmekle birlikte, LAGB için %20-40, LSG için %5-20, RYGB için %5-15 arasındadır. Yetersiz kilo kaybının nedenleri arasında, teknik faktörler (geniş mide poşu, geniş anastomoz, kısa bypass), davranışsal faktörler (diyet uyumsuzluğu, fiziksel aktivite eksikliği) ve biyolojik faktörler (metabolik adaptasyon, hormonal değişimler) yer almaktadır.

Yetersiz kilo kaybı durumunda yaklaşım, öncelikle nedenin belirlenmesi ve konservatif yöntemlerle tedavi edilmesidir. Konservatif yöntemler arasında, diyet modifikasyonları, fiziksel aktivite artışı, davranış değişikliği programları ve psikolojik destek yer almaktadır. Bu yöntemler başarısız olduğunda, revizyon cerrahisi düşünülebilmektedir. Revizyon cerrahisi kararı, ilk cerrahiden en az 1-2 yıl sonra, konservatif yöntemlerin başarısız olduğu ve yetersiz kilo kaybının teknik faktörlere bağlı olduğu durumlarda verilmelidir. Revizyon cerrahisi öncesi, üst GİS endoskopisi, kontrastlı üst GİS grafisi ve gerekirse BT veya MR gibi görüntüleme yöntemleri ile anatomik değerlendirme yapılmalıdır.

Komplikasyonlar nedeniyle revizyon, acil veya elektif olarak yapılabilmektedir. Acil revizyon gerektiren komplikasyonlar arasında, kanama, kaçak, obstrüksiyon ve perforasyon yer almaktadır. Elektif revizyon gerektiren komplikasyonlar ise, kronik ağrı, disfaji, reflü, dumping sendromu, malnutrisyon ve metabolik komplikasyonları içermektedir. Komplikasyonlar nedeniyle revizyon cerrahisi, komplikasyonun türüne, şiddetine ve hastanın genel durumuna göre planlanmalıdır. Revizyon cerrahisi, genellikle ilk cerrahiden daha teknik olarak zor ve komplikasyon riski daha yüksektir. Bu nedenle, revizyon cerrahisi, bariatrik cerrahi konusunda deneyimli merkezlerde ve cerrahlar tarafından yapılmalıdır.

En sık revizyon gerektiren durumlar, cerrahi yönteme göre değişmektedir. LAGB için en sık revizyon nedenleri, band kayması, band erozyonu, port problemleri, özofageal dilatasyon ve yetersiz kilo kaybıdır. LSG için en sık revizyon nedenleri, yetersiz kilo kaybı, kilo geri alımı, reflü ve stenoz olarak sıralanabilir. RYGB için en sık revizyon nedenleri, yetersiz kilo kaybı, kilo geri alımı, internal herni, anastomotik ülser ve dumping sendromudur. BPD-DS için en sık revizyon nedenleri ise, malnutrisyon, protein-kalori yetersizliği, vitamin-mineral eksiklikleri ve aşırı kilo kaybıdır.

Revizyon cerrahisi teknikleri, ilk cerrahi yönteme ve revizyon nedenine göre değişmektedir. LAGB revizyonu, genellikle bandın çıkarılması ve başka bir bariatrik cerrahi yöntemine (LSG, RYGB) dönüştürülmesi şeklindedir. LSG revizyonu, yetersiz kilo kaybı veya kilo geri alımı durumunda genellikle RYGB veya BPD-DS’ye dönüştürme, reflü durumunda ise RYGB’ye dönüştürme şeklindedir. RYGB revizyonu, yetersiz kilo kaybı veya kilo geri alımı durumunda poş ve anastomoz revizyonu, limb uzunluklarının değiştirilmesi veya BPD-DS’ye dönüştürme şeklindedir. BPD-DS revizyonu, malnutrisyon durumunda common channel uzunluğunun artırılması veya RYGB’ye dönüştürme şeklindedir.

Revizyon cerrahisinde teknik zorluklar, ilk cerrahiye bağlı anatomik değişiklikler, adezyonlar, fibrozis ve doku frajilitesi nedeniyle artmaktadır. Bu zorluklar, ameliyat süresinin uzamasına, kan kaybının artmasına ve komplikasyon riskinin yükselmesine neden olmaktadır. Revizyon cerrahisinde, laparoskopik yaklaşım tercih edilmekle birlikte, teknik zorluklar nedeniyle açık cerrahiye geçiş oranı daha yüksektir. Revizyon cerrahisinde, deneyimli bir cerrahi ekip, uygun ekipman ve yoğun bakım desteği büyük önem taşımaktadır. Ayrıca, revizyon cerrahisi öncesi detaylı bir anatomik değerlendirme, intraoperatif navigasyon ve gerektiğinde intraoperatif endoskopi kullanımı, teknik zorlukların aşılmasına yardımcı olmaktadır.

Revizyon sonrası beklentiler ve sonuçlar, ilk cerrahiye, revizyon nedenine ve seçilen revizyon tekniğine göre değişmektedir. Genel olarak, revizyon cerrahisi sonrası kilo kaybı, ilk cerrahiye göre daha az ve daha yavaştır. Revizyon sonrası fazla kilo kaybı, genellikle %30-60 arasındadır. Komplikasyonlar nedeniyle yapılan revizyonlarda, komplikasyonun çözülme oranı %70-90 arasındadır. Revizyon cerrahisi sonrası hasta memnuniyeti, gerçekçi beklentilerin oluşturulması ve detaylı bilgilendirme ile artmaktadır. Revizyon sonrası takip, ilk cerrahiye göre daha sık ve detaylı olmalıdır. Takip, kilo durumu, komorbiditelerin durumu, beslenme durumu, vitamin-mineral seviyeleri ve olası komplikasyonların değerlendirilmesini içermelidir.

Revizyon cerrahisi riskleri ve komplikasyonları, ilk cerrahiye göre daha yüksektir. Revizyon cerrahisi sonrası mortalite oranı %0.5-1, majör komplikasyon oranı %10-20 arasındadır. En sık görülen komplikasyonlar, kanama, kaçak, obstrüksiyon, yara yeri enfeksiyonu ve pulmoner komplikasyonlardır. Revizyon cerrahisi sonrası hastanede kalış süresi ve iyileşme süreci, ilk cerrahiye göre daha uzundur. Revizyon cerrahisi riskleri, hastanın yaşı, komorbiditeler, ilk cerrahiden sonra geçen süre, cerrahın deneyimi ve merkezin hacmi gibi faktörlere bağlı olarak değişmektedir. Revizyon cerrahisi riskleri ve komplikasyonları, hasta ile detaylı bir şekilde tartışılmalı ve risk-fayda analizi yapılmalıdır.

Revizyon cerrahisinde hasta seçimi ve zamanlama, başarılı sonuçlar elde edilmesi açısından kritik öneme sahiptir. Revizyon cerrahisi için ideal aday, ilk cerrahiden en az 1-2 yıl geçmiş, konservatif yöntemleri denemiş, teknik faktörlere bağlı yetersiz kilo kaybı veya komplikasyonları olan, revizyon risklerini anlayan ve gerçekçi beklentileri olan hastalardır. Revizyon cerrahisi zamanlaması, revizyon nedenine göre değişmektedir. Komplikasyonlar nedeniyle revizyon, komplikasyonun türüne ve şiddetine göre acil veya elektif olarak planlanabilmektedir. Yetersiz kilo kaybı veya kilo geri alımı nedeniyle revizyon, genellikle ilk cerrahiden en az 1-2 yıl sonra, konservatif yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda düşünülmelidir. Revizyon cerrahisi kararı, multidisipliner bir ekip tarafından, hasta özellikleri, teknik faktörler, risk-fayda analizi ve hasta tercihi göz önünde bulundurularak verilmelidir.