Bariatrik Cerrahi Yöntemleri 2: Malabsorbtif ve Kombine Yöntemler

Roux-en-Y Gastrik Bypass (RYGB), hem restriktif hem de malabsorbtif etki gösteren kombine bir bariatrik cerrahi yöntemidir. Bu prosedür, midenin üst kısmında küçük bir poş oluşturulmasını (restriktif bileşen) ve ince bağırsağın yeniden düzenlenmesini (malabsorbtif bileşen) içermektedir. RYGB, uzun yıllar “altın standart” bariatrik cerrahi yöntemi olarak kabul edilmiş olup, günümüzde de özellikle metabolik hastalıkları olan obez hastalarda tercih edilmektedir.

RYGB’nin cerrahi tekniği ve şematik gösterimi incelendiğinde, operasyon genellikle 5-6 port kullanılarak laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. Cerrahi işlem, 20-30 ml hacminde küçük bir mide poşu oluşturulmasıyla başlamaktadır. Daha sonra, Treitz ligamanından 50-150 cm distalde jejunum kesilerek, distal uç mide poşuna anastomoz edilmektedir (gastrojejunostomi). Proksimal jejunum ucu ise, gastrojejunostomiden 100-150 cm distalde jejunuma yan-yana anastomoz edilmektedir (jejunojejunostomi). Böylece, gıdalar mide poşundan direkt olarak jejunuma geçmekte (alimenter bacak) ve safra-pankreas sıvıları jejunojejunostomi seviyesinde gıdalarla karışmaktadır (biliopankreatik bacak). Bu yeniden düzenleme, özellikle yağ ve karbonhidrat emilimini azaltmaktadır.

RYGB’nin metabolik etkileri ve kilo kaybı mekanizması, sadece gıda alımının kısıtlanması ve besin emiliminin azalmasıyla açıklanamamaktadır. RYGB sonrası, bağırsak hormonlarında (GLP-1, PYY, oxyntomodulin) artış ve açlık hormonunda (ghrelin) azalma meydana gelmektedir. Bu hormonal değişimler, iştahın azalmasına, tokluk hissinin artmasına, insülin duyarlılığının iyileşmesine ve enerji harcamasının artmasına katkıda bulunmaktadır. Ayrıca, bağırsak mikrobiyotasındaki değişimler, safra asidi metabolizmasındaki değişiklikler ve merkezi sinir sistemindeki etkiler de RYGB’nin metabolik etkilerine katkıda bulunmaktadır. Bu nedenle, RYGB özellikle tip 2 diyabet, dislipidemi ve metabolik sendrom gibi metabolik hastalıkların tedavisinde etkilidir.

RYGB’nin uzun dönem sonuçları incelendiğinde, ameliyat sonrası ilk 1-2 yıl içinde fazla kilonun %60-80’inin kaybedildiği, 5 yıl sonra ise bu oranın %50-60 civarında olduğu görülmektedir. Komorbiditelerdeki iyileşme oranları oldukça yüksektir: tip 2 diyabet için %80-90, hipertansiyon için %70-80, dislipidemi için %70-80 ve obstrüktif uyku apnesi için %80-85. RYGB sonrası mortalite oranı %0.1-0.5, majör komplikasyon oranı ise %5-10 arasında değişmektedir. Uzun dönemde görülebilecek komplikasyonlar arasında, internal herni (%2-5), anastomotik ülser (%1-5), dumping sendromu (%10-20), vitamin-mineral eksiklikleri (%30-50) ve nöropati (%1-5) yer almaktadır. Bu nedenle, RYGB uygulanan hastaların ömür boyu takibi ve vitamin-mineral takviyesi büyük önem taşımaktadır.

Biliopankreatik Diversiyon-Duodenal Switch (BPD-DS), ağırlıklı olarak malabsorbtif etki gösteren, ancak restriktif bileşeni de olan kompleks bir bariatrik cerrahi yöntemidir. Bu prosedür, sleeve gastrektomi (restriktif bileşen) ve ince bağırsağın yeniden düzenlenmesini (malabsorbtif bileşen) içermektedir. BPD-DS, özellikle süper obez hastalarda (VKİ ≥ 50 kg/m²) ve metabolik hastalıkları olan hastalarda tercih edilebilmektedir.

BPD-DS’nin teknik detayları ve şeması incelendiğinde, operasyon genellikle iki aşamada gerçekleştirilmektedir. İlk aşamada, sleeve gastrektomi yapılmaktadır. İkinci aşamada, duodenum pilorun hemen distalinde kesilmekte ve distal uç kapatılmaktadır. İleumun son 250 cm’lik kısmı belirlenmekte ve bu noktadan proksimale doğru 100 cm ölçülerek ileum kesilmektedir. Distal ileum, duodenumun proksimal ucuna anastomoz edilmektedir (duodenoileal anastomoz). Proksimal ileum ise, ileumun son 100 cm’lik kısmına yan-yana anastomoz edilmektedir (ileoileal anastomoz). Böylece, gıdalar mide ve duodenumun kısa bir segmentinden geçtikten sonra direkt olarak ileumun son 100 cm’lik kısmına ulaşmakta ve bu kısa segmentte sindirim ve emilim gerçekleşmektedir. Bu yeniden düzenleme, özellikle yağ ve karbonhidrat emilimini önemli ölçüde azaltmaktadır.

BPD-DS’nin uzun dönem sonuçları ve takibi incelendiğinde, ameliyat sonrası ilk 1-2 yıl içinde fazla kilonun %70-80’inin kaybedildiği, 5 yıl sonra ise bu oranın %60-70 civarında olduğu görülmektedir. BPD-DS, tüm bariatrik cerrahi yöntemleri arasında en yüksek ve en kalıcı kilo kaybı sağlayan prosedürdür. Komorbiditelerdeki iyileşme oranları da oldukça yüksektir: tip 2 diyabet için %90-98, hipertansiyon için %80-90, dislipidemi için %80-90 ve obstrüktif uyku apnesi için %90-95. Ancak, BPD-DS sonrası mortalite oranı (%0.5-1) ve majör komplikasyon oranı (%10-15) diğer bariatrik cerrahi yöntemlerine göre daha yüksektir. Uzun dönemde görülebilecek en önemli komplikasyon, protein-kalori malnütrisyonu (%5-10) ve vitamin-mineral eksiklikleridir (%40-70). Bu nedenle, BPD-DS uygulanan hastaların ömür boyu yakın takibi, yüksek proteinli diyet ve kapsamlı vitamin-mineral takviyesi büyük önem taşımaktadır.

Mini Gastrik Bypass / Tek Anastomozlu Gastrik Bypass, son yıllarda popülerlik kazanan, teknik olarak daha basit ve RYGB’ye göre daha az komplikasyon riski taşıyan bir bariatrik cerrahi yöntemidir. Bu prosedür, uzun ve dar bir mide tüpü oluşturulmasını ve bu tüpün ince bağırsağın Treitz ligamanından 150-250 cm distalindeki bir noktaya anastomoz edilmesini içermektedir. Tek bir anastomoz gerektirmesi nedeniyle, ameliyat süresi daha kısa ve teknik olarak daha basittir.

Mini Gastrik Bypass’ın teknik ve şematik gösterimi incelendiğinde, operasyon genellikle 5 port kullanılarak laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. Cerrahi işlem, midenin küçük kurvatür boyunca, kuş gagası (crow’s foot) seviyesinden başlayarak, özofagogastrik bileşkeye kadar diseke edilmesiyle başlamaktadır. Daha sonra, lineer stapler kullanılarak, küçük kurvatür boyunca vertikal olarak uzun ve dar (3-4 cm genişliğinde) bir mide tüpü oluşturulmaktadır. Treitz ligamanından 150-250 cm distalde jejunum belirlenmekte ve bu noktada mide tüpü ile jejunum arasında yan-yana anastomoz yapılmaktadır (gastrojejunostomi). Böylece, gıdalar mide tüpünden direkt olarak jejunumun distal kısmına geçmekte ve safra-pankreas sıvıları ile karışmadan önce uzun bir bağırsak segmenti kat etmektedir.

Mini Gastrik Bypass’ın avantajları ve riskleri incelendiğinde, avantajları arasında teknik olarak daha basit olması, ameliyat süresinin kısa olması, tek anastomoz gerektirmesi, RYGB’ye benzer kilo kaybı ve metabolik etki sağlaması yer almaktadır. Riskleri ise, safra reflüsü ve buna bağlı gastrit, özofajit ve marjinal ülser olasılığı, malabsorpsiyona bağlı vitamin-mineral eksiklikleri ve protein-kalori malnütrisyonu, internal herni riskinin olmaması ancak afferent loop obstrüksiyonu olasılığıdır. Mini Gastrik Bypass sonrası kilo kaybı ve metabolik etki, RYGB’ye benzer veya biraz daha yüksektir. Ameliyat sonrası ilk 1-2 yıl içinde fazla kilonun %60-80’i kaybedilmekte, 5 yıl sonra ise bu oran %50-70 civarında olmaktadır. Komorbiditelerdeki iyileşme oranları da RYGB’ye benzerdir. Ancak, uzun dönem sonuçlar ve komplikasyonlar konusunda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.