Bariatrik Cerrahi Komplikasyonları: Geç Dönem

Bariatrik cerrahi sonrası geç dönem komplikasyonlar, ameliyattan aylar veya yıllar sonra ortaya çıkabilen sorunları kapsamaktadır. Nutrisyonel eksiklikler ve yönetimi, bariatrik cerrahinin en sık görülen geç dönem komplikasyonlarındandır. Nutrisyonel eksiklikler, özellikle malabsorptif bileşeni olan ameliyatlar (RYGB, BPD-DS) sonrası daha sık görülmektedir. En sık görülen eksiklikler, demir, B12 vitamini, D vitamini, kalsiyum, çinko ve bakır eksiklikleridir. Demir eksikliği, bariatrik cerrahi sonrası %20-50 oranında görülmekte ve özellikle menstrüasyon gören kadınlarda daha sık olmaktadır. Demir eksikliği, yorgunluk, halsizlik, çarpıntı, soluk cilt ve mukozalar gibi anemi belirtilerine neden olabilmektedir. B12 vitamini eksikliği, intrinsik faktör eksikliği ve duodenum bypass’ına bağlı olarak %10-50 oranında görülmektedir. B12 eksikliği, yorgunluk, parestezi, ataksi, hafıza problemleri ve megaloblastik anemi gibi belirtilere yol açabilmektedir. D vitamini ve kalsiyum eksikliği, duodenum ve proksimal jejunum bypass’ına bağlı olarak %20-80 oranında görülmekte ve osteopeni, osteoporoz ve sekonder hiperparatiroidizme neden olabilmektedir.

Nutrisyonel eksikliklerin yönetimi, düzenli laboratuvar takibi ve uygun takviye protokolleri ile yapılmaktadır. Demir eksikliği için, oral demir preparatları (günde 150-200 mg elemental demir) veya intravenöz demir tedavisi önerilmektedir. B12 vitamini eksikliği için, oral B12 (günde 1000-2000 mcg) veya intramusküler B12 (ayda bir 1000 mcg) uygulanmaktadır. D vitamini eksikliği için, günde 3000-5000 IU D3 vitamini ve günde 1500-2000 mg kalsiyum sitrat takviyesi önerilmektedir. Çinko eksikliği için, günde 30-60 mg çinko takviyesi, bakır eksikliği için ise günde 2-4 mg bakır takviyesi uygulanmaktadır. Nutrisyonel eksikliklerin önlenmesi için, ömür boyu multivitamin-mineral takviyesi, düzenli laboratuvar takibi ve yeterli protein alımı (günde en az 60-80 gram) önerilmektedir.

Dumping sendromu, özellikle gastrik bypass ve duodenal switch gibi ameliyatlar sonrası görülebilen bir komplikasyondur. Dumping sendromu, yüksek şeker veya yağ içeren gıdaların hızla ince bağırsağa geçmesi sonucu ortaya çıkan semptomlar kompleksidir. Erken dumping, yemekten hemen sonra (30 dakika içinde) görülmekte ve karın ağrısı, kramp, bulantı, ishal, çarpıntı, terleme, baş dönmesi gibi semptomlarla karakterizedir. Geç dumping, yemekten 1-3 saat sonra görülmekte ve hipoglisemi semptomları (terleme, titreme, çarpıntı, açlık, konsantrasyon güçlüğü) ile karakterizedir. Dumping sendromu insidansı, RYGB sonrası %10-40, BPD-DS sonrası %5-10 arasındadır. Dumping sendromunun tanısı, genellikle klinik bulgulara dayanmaktadır. Şüpheli durumlarda, oral glukoz tolerans testi veya karışık öğün testi yapılabilmektedir. Dumping sendromunun yönetiminde, diyet modifikasyonları (yüksek şeker ve yağ içeren gıdalardan kaçınma, küçük ve sık öğünler, sıvı ve katı gıdaların ayrılması), medikal tedavi (akarboz, oktreotid) ve nadiren cerrahi revizyon uygulanmaktadır.

İnternal herni, bariatrik cerrahi sonrası bağırsak obstrüksiyonunun en sık nedenlerinden biridir. İnternal herni, bağırsak anslarının mezenteri defektlerden geçerek sıkışması olarak tanımlanmaktadır. İnternal herni, özellikle RYGB ve BPD-DS gibi bağırsak anslarının yeniden düzenlendiği ameliyatlar sonrası görülmektedir. İnternal herni insidansı, RYGB sonrası %1-5, BPD-DS sonrası %1-2 arasındadır. İnternal herni riski, kilo kaybı (mezenterik yağ dokusunun azalması), mezenterik defektlerin kapatılmaması ve laparoskopik cerrahi ile artmaktadır. İnternal herni belirtileri arasında, intermittan veya sürekli karın ağrısı, bulantı, kusma ve abdominal distansiyon yer almaktadır. İnternal herni tanısında, klinik şüphe, laboratuvar bulguları (lökositoz, laktat artışı) ve görüntüleme yöntemleri (kontrastlı BT) kullanılmaktadır. İnternal herni tedavisi, cerrahi eksplorasyonu, herniasyonun redüksiyonunu, iskemik bağırsak segmentlerinin rezeksiyonunu ve mezenterik defektlerin kapatılmasını içermektedir. İnternal herni, acil cerrahi müdahale gerektiren ve gecikme durumunda bağırsak nekrozu, perforasyon ve sepsis gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir durumdur.

Anastomotik ülser, gastrik bypass sonrası gastrojejunal anastomoz bölgesinde görülebilen bir komplikasyondur. Anastomotik ülser insidansı, RYGB sonrası %1-16 arasındadır. Anastomotik ülser risk faktörleri arasında, sigara kullanımı, NSAİİ kullanımı, Helicobacter pylori enfeksiyonu, steroid kullanımı, alkol tüketimi ve diyabet yer almaktadır. Anastomotik ülser belirtileri arasında, epigastrik ağrı, bulantı, kusma ve gastrointestinal kanama yer almaktadır. Anastomotik ülser tanısında, üst GİS endoskopisi kullanılmaktadır. Anastomotik ülser tedavisi, proton pompa inhibitörleri, Helicobacter pylori eradikasyonu ve risk faktörlerinin (NSAİİ, sigara, alkol) eliminasyonunu içermektedir. Dirençli ülserlerde, cerrahi revizyon (anastomoz revizyonu, vagotomi) gerekebilmektedir. Anastomotik ülser profilaksisi, risk faktörlerinin kontrolü ve proton pompa inhibitörlerinin profilaktik kullanımı ile sağlanmaktadır.

Safra kesesi hastalıkları, bariatrik cerrahi sonrası hızlı kilo kaybına bağlı olarak görülebilen komplikasyonlardır. Hızlı kilo kaybı, safra kolesterol satürasyonunu artırmakta, safra kesesi motilitesini azaltmakta ve safra taşı oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Safra taşı insidansı, bariatrik cerrahi sonrası %30-50 arasındadır, ancak semptomatik safra taşı oranı %7-15’tir. Safra taşı belirtileri arasında, sağ üst kadran ağrısı, bulantı, kusma, sarılık ve pankreatit yer almaktadır. Safra taşı tanısında, abdominal ultrasonografi, MRCP ve ERCP kullanılmaktadır. Safra taşı tedavisi, semptomatik taşlarda kolesistektomiyi içermektedir. Asemptomatik taşlarda, genellikle takip önerilmektedir. Safra taşı profilaksisi, bariatrik cerrahi sırasında profilaktik kolesistektomi veya ameliyat sonrası 6 ay süreyle ursodeoksikolik asit (300-600 mg/gün) kullanımı ile sağlanabilmektedir. Profilaktik kolesistektomi, özellikle BPD-DS gibi malabsorptif ameliyatlar sırasında veya safra taşı risk faktörleri (kadın cinsiyet, ileri yaş, obezite, hızlı kilo kaybı) olan hastalarda düşünülebilmektedir.

Gastroözofageal reflü ve Barrett özofagusu, özellikle sleeve gastrektomi sonrası görülebilen komplikasyonlardır. Sleeve gastrektomi, mide fundusunun rezeksiyonu ve alt özofageal sfinkter basıncının azalması nedeniyle, gastroözofageal reflü hastalığını (GÖRH) kötüleştirebilmektedir. GÖRH insidansı, LSG sonrası %10-30 arasındadır. GÖRH belirtileri arasında, retrosternal yanma, regürjitasyon, disfaji, öksürük ve ses kısıklığı yer almaktadır. GÖRH tanısında, klinik bulgular, üst GİS endoskopisi, 24 saatlik pH monitörizasyonu ve özofageal manometri kullanılmaktadır. GÖRH tedavisi, yaşam tarzı değişiklikleri (baş elevasyonu, geç yemek yemekten kaçınma), medikal tedavi (proton pompa inhibitörleri) ve dirençli vakalarda cerrahi revizyon (RYGB’ye dönüştürme) içermektedir. Barrett özofagusu, kronik asit reflüsüne bağlı olarak özofagus distalindeki skuamöz epitelin intestinal metaplazisi olarak tanımlanmaktadır. Barrett özofagusu, özofagus adenokarsinomu için premalign bir lezyondur. Barrett özofagusu tanısında, üst GİS endoskopisi ve biyopsi kullanılmaktadır. Barrett özofagusu tedavisi, proton pompa inhibitörleri, endoskopik ablasyon teknikleri ve yüksek dereceli displazi veya erken kanser varlığında özofajektomiyi içermektedir.

Aşırı kilo kaybı ve malnütrisyon, özellikle malabsorptif bileşeni olan ameliyatlar (RYGB, BPD-DS) sonrası görülebilen komplikasyonlardır. Aşırı kilo kaybı, genellikle ideal vücut ağırlığının %80’inden fazla kilo kaybı veya VKİ <18.5 kg/m² olarak tanımlanmaktadır. Aşırı kilo kaybı ve malnütrisyon insidansı, RYGB sonrası %1-5, BPD-DS sonrası %5-10 arasındadır. Aşırı kilo kaybı ve malnütrisyon risk faktörleri arasında, preoperatif düşük VKİ, malabsorptif cerrahi yöntemler, postoperatif komplikasyonlar, psikiyatrik hastalıklar ve yetersiz beslenme yer almaktadır. Aşırı kilo kaybı ve malnütrisyon belirtileri arasında, aşırı zayıflık, yorgunluk, halsizlik, saç dökülmesi, tırnak kırılması, kas güçsüzlüğü, ödem ve elektrolit dengesizlikleri yer almaktadır. Aşırı kilo kaybı ve malnütrisyon tanısında, klinik bulgular, antropometrik ölçümler (VKİ, kol çevresi, deri kıvrım kalınlığı) ve laboratuvar tetkikleri (albümin, prealbumin, transferrin, lenfosit sayısı) kullanılmaktadır. Aşırı kilo kaybı ve malnütrisyon tedavisi, kalori ve protein alımının artırılması, enteral veya parenteral beslenme desteği, vitamin-mineral takviyesi ve gerekirse cerrahi revizyon (malabsorptif bileşenin azaltılması) içermektedir. Aşırı kilo kaybı ve malnütrisyon profilaksisi, düzenli takip, yeterli beslenme eğitimi ve erken müdahale ile sağlanmaktadır.